健康相談・面接指導 利用申込書
福岡産業保健総合支援センター
ご注意：
＊
印は、必須入力となっております。必ずご入力お願いいたします。
申込書受領後、当センターからご連絡いたします。
この用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。
ご利用に関するお知らせとお願い
地域産業保健センターのサービスを、より小規模の事業場、新規ご利用の事業場にご利用いただくため、大変申し訳ありませんが、次の事項についてご協力をお願いいたします。
お申し込みの事業場が支店、営業所、工場等の場合は当該企業全体の情報を入力してください。なお、本事業は中小規模事業場を優先としております。総括産業医（産業保健活動において総括的に指導を行う産業医）がいる小規模事業場は支援対象外となります。
年度のご利用回数は2回を限度とさせていただきます。
対象者が個人事業等の場合、相談会へはご本人がお越しください。
次の事業場は申し込みをお受けできない場合があります。
大企業の支店、営業所、企業全体の労働者が50人以上。毎年繰り返し利用されている事業場。
上記、確認しました。
*
ご利用に関するお知らせとお願いを確認してチェックを入れてください。
申込内容
申込センター名
*
選択してください
福岡地域産業保健センター
筑紫中央地域産業保健センター
北九州西地域産業保健センター
小倉地域産業保健センター
門司地域産業保健センター
京築地域産業保健センター
久留米地域産業保健センター
有明地域産業保健センター
八女筑後地域産業保健センター
飯塚地域産業保健センター
直方鞍手地域産業保健センター
田川地域産業保健センター
申込日
*
申込日は今日以降の日付を選択してください。
事業場情報
事業場名
*
業種
*
製造業
建設業
運送業
電気・ガス・水道業
情報通信業
卸・小売り業
金融・保険業
不動産業
飲食店・宿泊業
医療・福祉業
教育・学習支援業
サービス業
不明
その他
郵便番号
*
※ ハイフンなしの7桁の数字でご記入ください
市区町村
*
町名・番地
*
建物名等
労働者数
※ 労働者50人未満の小規模事業場のみ申し込みが可能です
男性
*
：
名
女性
*
：
名
合計：
名
（対象者がいない場合は"0"を入力）
代表者・担当者情報
代表者職名
*
代表者氏名
*
代表者TEL
*
※ ハイフンなしの10桁または11桁の数字でご記入ください
担当者職名
*
担当者氏名
*
担当者TEL
*
※ ハイフンなしの10桁または11桁の数字でご記入ください
Email
*
有効なメールアドレスを入力してください。
Email（確認用）
*
メールアドレスが一致しません。
FAX
※ ハイフンなしの10桁または11桁の数字でご記入ください
安全衛生推進者の講習受講の有無
*
有
無
衛生管理者資格の有無
*
有
無
該当するものにチェックを入れてください
① 事業者
② 個人事業者等（労災保険特別加入者本人）
③ 個人事業主等への注文者等
企業の情報
※ 企業内に他の事業場がなければ、この欄の記載は不要
企業名
本社
有
無
企業郵便番号
※ ハイフンなしの7桁の数字でご記入ください
企業市区町村
企業町名・番地
企業建物名等
企業労働者数
名
産業医
名
うち統括産業医：
有
無
相談内容
希望するものに対象者数を入力してください。
（対象者がいない場合は０「ゼロ」を入力してください）
① 健康診断の結果についての医師からの意見聴取
*
名
② 健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）
*
名
③ 健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）
*
名
④ 健康相談（ストレスチェック相談・指導）
*
名
⑤ 健康相談（その他）
*
名
⑥ 長時間労働者に対する医師による面接指導
*
名
⑦ 高ストレス者に対する医師による面接指導
*
名
⑧ その他
名
事業場訪問（受診希望）
事業場訪問（登録産業医）
*
希望する
希望しない
事業場訪問（登録保健師）
*
希望する
希望しない
事業場訪問（労働衛生工学専門員）
*
希望する
希望しない
当センターを利用したことはありますか？
*
ある
ない
上記で「利用が"ある"場合」
事業場の現状
定期健康診断
実施済
（実施年月：
）
未実施
（予定年月：
）
ストレスチェック
実施済
（実施年月：
）
未実施
（予定年月：
）
深夜業の有無
あり
なし
特殊健康診断
*
該当有
該当無
鉛
四アルキル鉛
有機溶剤
じん肺
石綿
電離放射線
その他
その他の内容：
その他の該当事項等
確認事項
*
下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。
① 全項目にもれなく記入しています。
② お申込みの内容について事業主及び本人が了承し承諾しています。（個人事業者を除く。労災保険特別加入している。）
③ 健康情報・面接指導等に活用目的以外には使用しないことを理解しています。
④ 当該事業について医療行為ではないことを理解しています。
⑤ 本事業の実施に必要な労働者の健康に関する情報について当該労働者の同意を得ています。
⑥ 健康相談・面接指導の結果を事業者（又は労働者及び事業者）に提供することについて当事業に関わる労働者に関しては相談参加者の同意を取得しています。
⑦ 個人事業者等人事業者等に関する利用条件を読み、内容を理解しています。
⑧ 今回の利用は「労働基準監督署」の指導や紹介によるものです。
⑨ 上記に関連する事項は正確に記載しています。
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申込書の送信が完了しました。受付確認メールをお送りしましたのでご確認ください。